La médecine de proximité, selon Elisabeth Hubert
Il était, en effet, de cette génération qui, au moment où la médecine devint scientifique et prit conscience de son rôle social, ne considéra plus celle-ci comme un métier, mais comme un sacerdoce…
Gabriel Faure, Le bel été, 1926
Actualité du 01/02/2010
"Une feuille de route pour les 10 années à venir"
Remis le 26 novembre 2010 au Président de la République française, Nicolas Sarkozy, le rapport du Docteur Elisabeth Hubert sur la médecine de proximité a pour objectif de "permettre aux français en 2020 ou 2030, d'accéder de façon satisfaisante et équitable aux soins de premier recours dispensés par la médecine de proximité." *
Aatlantide revient sur ce rapport pour vous en présenter les principales mesures, rappelant que, si la mission traite principalement de la situation des médecins, les solutions proposées concernent l'ensemble des professions de santé.
Article réalisé à partir du site Medecine-de-proximite.fr. Le rapport est consultable en totalité sur ce site.
Une réforme nécessaire de la formation
Partant du constat que la profession de médecin généraliste en exercice libéral est méconnue et mal-aimée des étudiants en médecine, la mission préconise une réforme de la formation actuelle, afin de connaître d'avantage cette branche.
- Présenter le rôle du médecin généraliste, son métier, sa situation dans le parcours de santé du patient (les rôles des autres professionnels de santé intervenant auprès du patient également), ses contraintes administratives, en complément de la formation actuellement dispensée aux étudiants.
- Rendre systématiques et plus accessibles les stages en médecine générale libérale (augmentation du nombre de maîtres de stages, hébergement des stagiaires, etc.) et inciter la création de stages dans tous les milieux d'exercices (CHU, cabinet libéral, médecine du travail, laboratoire de recherche).
- Refondre le calendrier de formation pour permettre un allongement des études pour la spécialité "Médecine générale", en terminant par une année tutorée en tant que collaborateur libéral au sein d'un cabinet.
- La titularisation de professeurs en Médecine générale, doublée du renforcement de l'attractivité du poste de chef de clinique en médecine générale.
Le développement de nouveaux modes de travail
Mettant en avant la coopération entre les professions de santé (professions médicales, pharmaceutiques et paramédicales), la mission recommande deux solutions : un regroupement de l'offre de soins et une meilleure circulation de l'information. Ces outils et la coopération entre professionnels, accompagnés d'un changement des mentalités, devraient permettre de « dégager du temps médical »* pour l'amélioration de la prise en charge du patient.
La coopération entre professionnels passe par une formation spécifique des acteurs de la santé et un accord de l'ARS (Agence Régionale de Santé) pour la mise en place des protocoles de coopération décrétés au sein d'un cabinet ou au niveau national. Des expérimentations existent depuis 2003 en France.
Les regroupements
Les jeunes médecins libéraux retardent au maximum leur installation en cabinet indépendant, préférant l'exercice salarié ou en tant que remplaçant. Cette solution leur permet également d'acquérir l'expérience dont ils ressentent le besoin. Les autres freins à leur installation sont :
- l'insécurité,
- le besoin constant de disponibilité,
- le coût de l'installation associé à la fin de leur mobilité professionnelle,
- les contraintes administratives et de gestion
- ainsi l'engagement de leur responsabilité civile
- et la faible prise en charge des cas de maternité pour une profession qui se féminise.
Les solutions mises en avant par le rapport sur la Médecine de proximité sont :
- la création de maisons et pôles pluridisciplinaires de santé (MSP et PSP),
- la mise en avant des statuts de collaborateur et d'assistant, peu utilisés par les médecins libéraux généralistes,
- une implication des collectivités territoriales dans l'accompagnement à l'installation des praticiens.
Les Maisons et Pôles de santé pluridisciplinaires (MSP / PSP)
Au sein de ces structures, le jeune médecin partage et bénéficie de l'expérience d'autres professionnels : médecins généralistes et spécialistes, professions paramédicales et médico-sociales. Il est soulagé des contraintes administratives, un secrétariat étant généralement mis à leur disposition.
Cette solution permet également de lutter contre les déserts médicaux, la création de ce type de structure étant motivée par un projet de santé réalisé par les intervenants souhaitant sa création et soumise à l'approbation de l'ARS.
Grâce aux TIC - Technologies de l'information et de la communication
Le développement des systèmes d'information va permettre un meilleur développement du travail collaboratif entre les différents professionnels de santé et une meilleure circulation de l'information.
Pour le patient, cette utilisation va faciliter l'offre de soins, par exemple par l'établissement d'un cabinet annexe en zone sous-médicalisée relié à un pôle pluridisciplinaire (PSP). Par le biais de la télémédecine, le praticien présent au cabinet annexe est accompagné par ses collègues pour établir un diagnostic, soigner et conseiller le patient.
L'informatisation des données de santé permet également une amélioration de leur sécurité, une traçabilité, et facilite la veille sanitaire par l'étude anonyme de ces données. Le développement du Dossier Médical Personnel (DMP), outil ayant vocation à être partagé par toutes les professions de santé et le patient, est donc forcément mis en avant.
La mission regrette cependant l'hétérogénéité des systèmes d'information : si le monde hospitalier bénéficie d'un système informatique qui lui est propre, il ne le partage pas avec le monde libéral. En l'absence de normes, les éditeurs de logiciels ont développé leurs propres outils. Dans le rapport est donc conseillé :
- l'informatisation des cabinets libéraux,
- le développement des maisons et pôles de santé pluridisciplinaires,
- la généralisation de l'utilisation de la CPS (carte de professionnel de santé) pour garantir la sécurité et la traçabilité des données,
- l'utilisation des messageries sécurisées pour permettre une meilleure communication et circulation de l'information entre les acteurs de la santé du patient,
- la déclaration de la télémédecine comme projet national,
- l'harmonisation des outils numériques utilisés et du DMP (dossier médical personnel) pour une standardisation des données médicales,
- la dématérialisation des tâches administratives avec un accompagnement du praticien dans ces changements pour permettre une optimisation du temps médical,
- une adaptation de la législation.
De nouveaux modes de rémunération
Diverses mesures sont proposées concernant la rémunération des praticiens, partant du fait que le paiement à l'acte, tel que nous le connaissons actuellement, n'est pas adapté à la réalité du travail accompli.
Plusieurs mesures sont proposées au fil du rapport :
- Conserver la rémunération à l'acte.
- Créer une rémunération au forfait pour certains patients ou certaines pathologies : certaines prises en charges pouvant être effectuées sur une longue durée.
- Instaurer un "Forfait missions coordonnées", rémunérant le temps de coordination, le rôle de coordinateur du médecin traitant.
La modification de la législation est nécessaire.
Médecine de proximité et permanence des soins
L'offre de proximité est définie comme suit :
L'accès du patient à une personne capable d'assurer un diagnostic, d'établir des préconisations thérapeutiques, d'assurer les prescriptions et de donner une information de prévention, située à une distance de 20 minutes, avec des tarifs adaptés à sa situation financière ; cette personne pouvant être le médecin généraliste ou ses substituts, selon les pathologies.
La répartition de l'accès à l'offre de soins doit donc être géographique et professionnelle. Dans ces conditions, il s'agit pour Elisabeth Hubert de « développer une approche pluridisciplinaire de l'offre de santé, que cela concerne le curatif ou le préventif. »* Le rôle centralisateur de l'ARS ainsi qu'une étude de l'existant sont indispensables pour garantir au mieux cette couverture sur l'ensemble du territoire, de même que :
- l'accompagnement à l'installation et aux regroupements,
- l'étude de l'offre et de la demande en remplacements,
- autres mesures incitatrices sous formes d'aides financières, de déductions fiscales, locations, de mise à disposition de locaux et matériels, etc.
La permanence des soins (PDS)
Partant de l'existant et des expérimentations du terrain, la mission propose de repenser la permanence des soins à partir d'un dialogue entre les médecins libéraux et l'autorité de tutelle pour :
- analyser les besoins,
- réguler les demandes : par le nivellement des patients à prendre en charge (4 degrés de demandes d'accès aux soins pouvant être traités de différentes façons, du conseil téléphonique à l'accès aux services d'urgences),
- développer la télémédecine et l'utilisation du DMP,
- associer les différentes structures de soins pour une meilleure gestion des demandes,
- désengorger le 15 (par la mise en place d'un autre numéro d'urgences téléphoniques, à 4 chiffres comme cela est déjà mis en place en Franche-Comté),
- mobiliser des compétences médicales plus vastes (faire appel aux médecins libéraux, de centres de santé, remplaçants, jeunes retraités ou en internat),
- financer ces nouvelles mesures.
L'implication nécessaire de tous les acteurs
La mission rappelle les rôles que chacun devra tenir pour mener à bien la réforme de l'offre de proximité.
L’Etat doit rester garant du bon fonctionnement du système et non gérant du quotidien. Le politique restant en charge de la prise de décisions, celles-ci seront motivées par les avis des instances citées ci-dessous.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a un rôle prédominant dans l'appréciation du progrès et de la qualité des actes et prestations réalisés. Elle est en charge de la définition des règles, principes et cahiers des charges sanitaires. Elle doit rendre des avis « percutants et accessibles »*.
Le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM) doit voir son rôle en renforcé tant en concertation qu'en avis.
Chaque Agence Régionale de Santé (ARS) s'impose comme autorité sanitaire régionale unique. Ses rôles sont la gestion du risque, la coordination nationale, l'organisation de l'accès aux soins, la conduite des politiques territoriales et le conseil sanitaire auprès des collectivités territoriales. Créées en 2010, les ARS sont à pérenniser.
L'Assurance Maladie prend des décisions qui sont souvent mal perçues par les médecins . Ses rôles et ceux de l'UNCAM (Union nationale des caisses d'assurance maladie) doivent être redéfinis pour garantir :
- la fixation des tarifs,
- les modalités de contrôle (notamment grâce aux outils numériques),
- la maîtrise médicalisée,
- le bon usage de l'offre de soins en déclinaison des recommandations de la HAS.
L'Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (UNOCAM) est invitée à s'impliquer d'avantage dans le système de prise en charge des soins.
Le Centre National des Professions de Santé (CNPS) créé à l'initiative des praticiens, et l'Union Nationale des Professions de Santé (UNPS) créée par la loi de 2004, doivent servir à « instituer, en amont des négociations conventionnelles par profession, une discussion globale réunissant UNCAM, UNOCAM et représentants des professions de santé libérales. »*
Les collectivités territoriales doivent participer au dialogue afin de définir les besoins de la population et de contribuer à l'établissement de cabinets libéraux, en prenant à leur charge les frais d'établissement des MSP et PSP par exemple. Ils contribuent aussi aux missions de prévention sanitaire.
*Extraits dudit rapport.
Aatlantide
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