Actualité du 01/07/2011

Le rapport d'information sur la mise en application de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST a été présenté par les députés M. Christian PAUL (PS) et M. Jean-Marie ROLLAND (groupe UMP) à l'Assemblée nationale, le 30 mars 2011. Il porte sur les 18 premiers mois d'application de la loi.

Le rapport reprend point par point la loi, détaillant l'effet des mesures, les raisons connues de leur non-application, les commentaires des acteurs de la santé, apportant certains conseils...

Ainsi, nous constatons que certaines mesures ne sont pas appliquées, généralement car elles ne répondent pas aux attentes des professions. Par exemple, pour le volet Coopération inter-hospitalière (Titre I), peu de groupements de coopération sanitaire de moyens érigés en établissement de santé sont créés car les acteurs de la santé attendaient également un assouplissement des règles pour les coopérations entre les établissements de statuts publics et privés. Les CSS, contrats santé-solidarité (Titre II) ne sont volontairement pas mis en place, le gouvernement préférant mesurer l'effet, sur 3 ans, des mesures incitatives avant de recourir à la contrainte de « proposer aux médecins des zones sur-denses en offre de soins [de] participer à la couverture des besoins de santé de la population dans les zones où cette offre est insuffisante. » Le décret d'application sur la Continuité des soins (Titre II) ne sera pas signé, le Gouvernement prenant en compte les réticences de la profession. Le dispositif de Développement professionnel continu (DPC) fait « encore l'objet de discussions entre le Gouvernement et les représentants des professionnels de santé » (Titre II). Il n'a donc pu être mis en application à la publication du rapport.

Certaines mesures nécessitent plus de temps pour une évaluation qualitative de leur application, comme la réforme de la filière universitaire (Titre II) avec la création de la filière de médecine générale devant, entre autres, mener à une meilleure reconnaissance de la médecine générale de proximité ; l'application de la réforme de la biologie médicale (Titre II) sera lente et progressive, sur plusieurs années ; toutes les réformes liées directement aux CPOM (Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens) des établissements et aux SROS (Schémas régionaux d'organisation des soins) en attente d'élaborations sont d'autant retardées, adaptées.

Le rapport met également l'accent sur différents points intéressants qui mériteraient des modifications. Ainsi, sur 400 CESP, Contrats d'engagement de service public (Titre II), pouvant être signés sur l'année universitaire 2010-2011, seulement 200 ont été conclus, faute de promotion suffisante. Cette mesure saluée par le corps enseignant reste encouragée, permettant également de faire connaître les aides à l'installation proposées par les ARS. La mesure de taxation des feuilles de soins papier est à améliorer car elle ne permet pas, dans son état actuel, de différencier les professionnels refusant toute télétransmission de ceux rencontrant une impossibilité temporaire. Le secteur optionnel (Titre II) n'est pas applicable en tant que tel, faute d'« avenant à la convention médicale [signé] avant le 15 octobre 2009 » mais fait l'objet d'un « protocole d'accord tripartite [...] conclu pour une durée de trois ans. » Son bilan sera à prendre en compte pour l'application définitive éventuelle de ce statut.

Du rapport présent et des éléments entrants en compte pour sa rédaction, il est important de détailler 3 parties.

Les maisons et pôles de santé

Mises en avant par le Gouvernement et les précédents rapports sur l'état de la santé et sur l'offre de soins, le développement de ces structures est encouragé et encadré par la loi (articles 39, 40 et 41).

Le rapport de Messieurs PAUL et ROLLAND rejoint les recommandations du Docteur Elisabeth HUBERT (Rapport sur la médecine de proximité).
Il préconise une simplification des démarches d'établissement et une prise en compte des coûts supplémentaires pour réduire les incertitudes redoutées par les professionnels, craintes confirmées par la décision de fixer le montant de la dotation du FIQCS (Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins) annuellement, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. Il reprend aussi les solutions proposées dans le Rapport sur le bilan des maisons et des pôles de santé de M. Jean-Marc JUILHARD, M^me Bérengère CROCHEMORE, M^me Annick TOUBA et M. Guy VALLANCIEN pour un statut juridique spécifique de l'établissement, à savoir soit la création d'un groupement de coopération sanitaire spécifique, soit la création d'un statut particulier à la « société maison de santé ».

Titre III - Prévention et santé publique

Si ce titre a fait l'objet d'importantes discussions avant publication, le rapport constate le faible taux de publication des décrets d'application. De ce chapitre important, les rapporteurs remarquent l'absence des textes réglementaires :
     - créant une fondation consacrée à l'éducation et à la santé,
     - relatif aux mesures de prévention des maladies liées à l'amiante,
     - relatif à la toxicovigilance,
     - relatif à la propagation internationale des maladies,
     - relatif à la prévention de l'obésité et du surpoids,
     - etc.
ainsi que deux rapports relatifs au nombre de malades de l'alcool, du tabac et des drogues en France et sur la mise en œuvre des programmes d'éducation thérapeutique du patient.

Il revient ensuite sur les points importants de ce chapitre :
     - l'éducation thérapeutique, en attente d'application,
     - la contraception, dont l'accès doit être amélioré,
     - la réglementation de la profession de psychothérapeute, modifiée,
     - la lutte contre l'alcool, à renforcer par la publication attendue des décrets.

Titre IV - Organisation territoriale du système de santé

Le dernier chapitre de la loi est celui qui donne le plus de satisfaction. D'abord par le pourcentage du taux d'application des mesures qu'il contient (83,92) mais surtout par les échos donnés par les acteurs de la santé.

Mise en place des Agences régionales de santé - ARS : La première année de ces nouvelles structures « guichet unique » des professionnels de santé est saluée par tous. Il reste cependant des particularités régionales et des relations avec l'Assurance-maladie à ajuster. Le rôle des ARS est amené à se renforcer dans la durée.

Réforme du pilotage national du système de santé : Cette partie va dans le but d'une plus grande autonomie des ARS.

Création des Unions régionales des professionnels libéraux - URPS : La rapidité de mise en place et des dysfonctionnements d'organisation des élections n'ont pas permis aux URPS de jouer un rôle important dans l'élaboration des projets régionaux. Il est souhaitable que ces instances prennent un rôle plus important dans la durée.

Modification majeure de la procédure d'appel à projet dans le secteur médico-social : En l'absence d'aboutissement de projet selon cette nouvelle procédure, il n'est pas possible d'en dresser un bilan. Les acteurs sociaux sont attentifs à cette nouvelle application.

La contribution des rapporteurs devant les députés emprunte de leur sensibilité politique. Elle porte globalement une attention particulière à la lutte contre les déserts médicaux. M. Christian PAUL met aussi l'accent sur les réformes structurelles (réorganisation hospitalière, mise en route des ARS), la prévention et les différentes rémunérations. M. Jean-Marie ROLLAND déplore l'absence d'un statut spécifique aux établissements privés à but non lucratif ou d'intérêt collectif et attire l'attention sur le fait que bon nombre des mesures prises ont des portées à mesurer sur un plus long terme.